近视眼手术有哪些种？如何选择？

一、近视眼手术

近视眼的防治一直是全世界医学界期望攻克的难题，近年来各种屈光手术的发明、创新和发展已成为近视眼治疗的研究热点。通过各种屈光手术，近视眼患者可以脱离框架眼镜和角膜接触镜，恢复正常视力。屈光不正的矫正方法通常分为三类：①镜片矫正：包括框架眼镜、角膜接触镜；②角膜屈光性手术（放射状角膜切开术RK 、准分子激光切削术PRK 、准分子激光原位角膜磨镶术LASIK等）③眼内手术（透明晶体摘除术、有晶体眼的人工晶体植入术等）。

1、角膜屈光性手术

眼的屈光系统由角膜、晶状体、玻璃体等组成。角膜的屈光力平均43D，占总屈光力的3/4，所以大部分屈光不正的矫正手术在角膜上完成。由早的放射状角膜切开术、角膜散光切开术、角膜表面镜片术直至近代出现的准分子角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术、角膜基质环植入术等。

（1）放射性角膜切开术RK

在角膜周边部作一定数量的放射状切口，使得角膜周边松解而角膜中央变平坦从而矫正近视。RK可矫正低、中度近视，而对高度近视效果很差。近年提出的Mini-RK可用于矫正其他屈光手术后的剩余近视。总之，RK并不是一种理想的手术方法。它在手术的可预测性、矫正范围、并发症等方面有着明显的局限性。

（2）准分子激光手术

准分子激光是指受一种激发的二聚体激光。之所以称为准分子，是因为它不是稳定的分子，是在激光混合气体受到外来能量的激发所引起的一系列物理及化学反应中曾经形成但转瞬即逝的分子，其寿命仅为几十毫微秒，准分子激光是一种脉冲激光，因谐振腔内充入不同的稀有气体和卤素气体的混合物而有不同波长的激光产生，波长范围为157-353 nm。 由于波长为193 nm的氟化氩激光单个光子的能量高，穿透力极微，能量分布均匀，可以打断组织的共价键，同时又对于被照射部位旁边的组织不产生热效应，靠着这种准确的气化，可以把眼角膜的切去一层，而对角膜的构造不会产生不良的影响。

准分子激光角膜切削术（PRK）：准分子激光具有性高、不穿透角膜及对周边组织热损伤小的特点，这些优点促使其在角膜屈光手术领域的快速发展。准分子激光角膜切削术是在去除角膜上皮后，使用准分子激光切削角膜前弹力层和部分角膜基质层，从而改变角膜中央或周边的前表面曲率，矫正近视、远视和散光。

TransPRK手术是“经角膜上皮的激光角膜切削术”的新方法：即用准分子激光祛除角膜上皮，然后再用准分子激光扫描治疗近视，“TransPRK手术”摆脱了角膜刮刀、酒精、上皮刀，手术的两个步骤全部通过准分子激光完成。

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：准分子激光原位角膜磨镶术自从90年代应用于临床以来 即以其设计合理，对角膜组织解剖结构破坏少，手术效果更加准确，视力恢复更加迅速等优点很快成为屈光手术的主流。利用酒精的化学作用松解角膜上皮基底膜与角膜前弹力层间的粘连使两者完整分离，制作一角膜上皮瓣，再使用准分子激光对上皮瓣下角膜组织进行切削。

全飞秒激光小切口角膜微透镜取出术 (SMILE)：全飞秒激光小切口角膜微透镜取出术 (SMILE) 是使用飞秒激光在角膜基质层间进行2次扫描形成角膜基质微透镜，然后使用飞秒激光在透镜外缘制作深度达角膜微透镜层面的微小切口，通过切口取出角膜微透镜，取出角膜微透镜后角膜形状得到重塑从而矫正屈光不正。SMILE是迄今新的角膜屈光手术，因其整个手术过程不涉及掀瓣与翻转瓣的步骤，从根本上避免了术中及术后的一系列角膜瓣相关问题。

（3）角膜基质环植入术

原理：通过在角膜周边基质植入不同厚度的基质环，增加周边角膜的厚度，使中央角膜曲率减小，减小屈光力，从而矫正近视。

2、晶状体屈光性手术

ICL植入手术的原理也非常简单，就是把眼镜片变得很小、很软，直接植入到眼睛里，把它放在瞳孔后面，自己的晶状体前面，就像在眼球里面戴了个隐形眼镜。有晶体眼人工晶体植入术除了具有良好的稳定性、有效性、稳定性外，同时因可逆转，一旦出现并发证可以经处理后有较好的预后。

二、不同手术方式分别有什么风险？哪种方式更稳定？

（1）放射性角膜切开术RK

可能出现的并发症有佳矫正视力下降、过矫、远视偏移、角膜切穿、感染、手术造成角膜不规则致术后视力波动及外伤易导致眼球破裂等。 RK可矫正低、中度近视，而对高度近视效果很差。近年提出的Mini-RK可用于矫正其他屈光手术后的剩余近视。总之，RK并不是一种理想的手术方法。它在手术的可预测性、矫正范围、并发症等方面有着明显的局限性。

（2）准分子激光手术

准分子激光角膜切削术（PRK）：适应证为年龄18岁以上、近视度光度-2D-6D、矫正视力较好、屈光度稳定2年以上、屈光介质无浑浊的患者。应排除严重的眼部病变，如慢性泪囊炎、兔眼 、圆锥角膜、干眼病、病毒性角膜炎活动期、青光眼、虹膜炎、视网膜及视神经病变；还应排除全身结缔组织病变及严重自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、严重的糖尿病及妊娠等。缺点：由于手术去除角膜的上皮和前弹力层，术后早期反应较重，恢复较慢，可能出现畏光、流泪、疼痛等不适；还可能出现角膜上皮下混浊而影响视力、术后回退、眩光及术后长期使用激素可能产生的一些并发症。

“TransPRK手术”摆脱了角膜刮刀、酒精、上皮刀，手术的两个步骤全部通过准分子激光完成。具有以下优点：1)TransPR手术比之前用刮刀、酒精、上皮刀制作上皮瓣，然后再准分子激光切削的手术方式速度更快，减少角膜干燥脱水；2)是二次增效手术的选择。一些经历了手术的患者，特别是早年接受了LASIK手术的患者，当时的角膜刀制作的角膜瓣厚度都很厚，如果术后出现了眩光、光晕、重影、夜视力下降等问题，需要二次增效手术，检查之后发现剩余的角膜厚度已经在临界点，无法再承受二次激光切削。而有了“TransPRK手术”，次手术的角膜瓣的部分厚度可以用于激光治疗，而不必再激惹剩余的角膜床厚度，提高二次手术后的角膜稳定性。但具有以下缺点：1)角膜上皮的厚度计算不准确。2)只能做600度以下的近视。。由于手术是在角膜层上皮层开始切削到第三层基质层，手术过程切削掉角膜上皮层和第二层前弹力层，术后需要戴半个月角膜接触镜帮助角膜上皮层恢复，但是激光打掉的前弹力层是无法再生的，角膜就只剩下四层，故术后对于外伤、外力的抗击力较弱；手术较痛，术后反应重；慢。3)手术设备要求低。

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：手术效果更加准确，视力恢复更加迅速等优点很快成为屈光手术的主流。适应证：年龄18岁以上；矫正视力较好；角膜厚度＞450μm；屈光度稳定2年以上；停戴软性隐形眼镜2周以上，停戴硬性接触镜1个月以上。禁忌证：眼部活动性的炎症病变：急性结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎活动期等；圆锥角膜、严重干眼；排除全身结缔组织疾病，瘢痕体质、糖尿病等全身病；同时应尽量避免妇女妊娠期、月经期、哺乳期手术。术眼通常没有明显的疼痛感觉，而且视力恢复相对较快，基本不影响工作和日常生活。手术适合各种程度的近视，术后用药时间短，而且因为角膜上皮细胞保存完好，术后感染的机会也更少。较PRK等手术，有着以下优点：①由于保留了角膜的前弹力层，更加符合角膜的生理状态；②矫正范围广；③术后反应轻、恢复快；④术后应用激素时间短。

全飞秒激光小切口角膜微透镜取出术 (SMILE)： SMILE是迄今新的角膜屈光手术，因其整个手术过程不涉及掀瓣与翻转瓣的步骤，从根本上避免了术中及术后的一系列角膜瓣相关问题。SMILE手术已被证实是一项稳定、有效、可预测性高且稳定性好的角膜屈光手术。手术过程中保护了角膜表面上皮，前弹力层的完整性也没有被破坏，避免了PRK术后不适及发生Haze的可能。由于SMILE并没有制作大切口的角膜瓣，仅有微小切口的角膜盖仍保留一部分的张力作用，因此术后的角膜生物力学改变较传统角膜屈光手术更少。此外，SMILE的微创大限度地减少了对神经的损害，对术后角膜知觉和泪膜稳定亦影响更小。然而，SMILE亦具局限性，正因为其没有角膜瓣，当发生屈光回退需行二次手术时只能选择表面切削手术。现阶段的系统设置限制SMILE仅能矫正近视加散光度数不超过-10.0D的近视眼患者，由于技术专利和产权问题，现仅有德国蔡司的VISUMAX系统能进行SMILE，以至于手术费用非常昂贵，为患者带来了较大的经济压力。

（3）角膜基质环植入术

适应证：- 1 D到- 3D的近视；年龄>21岁；术前12月内屈光度变化小于0.5 D。手术优点在于：手术只涉及周边角膜，不累及角膜中央光学区，角膜非球面的特性得以维持，同时这种基质环可以被取出或置换。缺点在于：不能有效地矫正散光。所以该手术只用于矫正低、中度近视。并发证：可能出现视力波动、角膜基质混浊、角膜上皮持续缺损、角膜伤口不愈合、新生血管化、术后散光等。

2、晶状体屈光性手术

有晶体眼人工晶体植入术除了具有良好的稳定性、有效性、稳定性外，同时因可逆转，一旦出现并发证可以经处理后有较好的预后。手术适应证包括单眼或双眼中度、高度近视；有美容及职业等特殊需求者。禁忌证包括白内障、晶体核硬化；葡萄膜炎病史；虹膜前粘连、后粘连；角膜营养不良；青光眼或眼压高于20mmHg；视网膜脱离或有相关家族史；糖尿病酮症；前房深度小于2.75 mm。手术并发症包括晶状体混浊、继发性青光眼、角膜内皮失代偿、眩光、视网膜脱离等。

三、哪种手术方式效果更好？术后视力能达到什么程度？

实际上，手术效果好不好，完全看是否合适的手术方式。如果只是轻度近视，无论选择哪种手术方式，效果都会很好。哪种手术方式的效果更好，是没有定论的，一定要根据眼部条件、在医生的建议下选择合适的方式。术后视力可以达到的程度一般可以恢复至术前戴眼镜时的好状态。但对于近视度高于2000度，则光靠手术不能完全恢复。

四、不同的手术方式，术后视觉质量是否受影响？

ICL手术后出现的视觉质量问题是：有些病人白天可能会感觉到看东西有光圈。这是因为白天光线强，为了减少光线的摄入，瞳孔会变得比较小，瞳孔小到一定程度时，病人看东西就会感觉到有一个光圈。其次，近视眼手术后病人可能会有眩光感，这是所有手术方式都可能会出现的一个问题。

五、不同手术方式，疼痛感有什么区别？

这几种手术方式中，疼痛度等级约为： Trans-PRK手术>全飞秒SMILE手术>准分子LASIK手术>ICL。但大家不必害怕，不是无法忍受的疼痛，只是会感觉有一些磨痛，感觉像沙子进到眼睛里了，一般带上角膜绷带镜就会好很多。

六、这几种手术方式，术后视力恢复快慢有什么不同？

无论做哪种近视眼手术，术后第二天都可以看东西，但清晰度是有一些差别的。其中，术后视力恢复快的是ICL植入手术，第二天视力就能恢复到非常满意的程度。准分子LASIK和全飞秒SMILE，术后第二天恢复得也不错，很多患者基本能达到1.0甚至1.2的视力。相比之下，Trans-PRK手术恢复得慢一点，一般来说需要24~48小时，等角膜上皮层恢复后才会有比较满意的视力。